Consentimiento para indagación de antecedentes penales, del registro central y de conducir

Nombre: Primero, Segundo, Apellido*

Nombre de soltera:

Nombres anteriores:

Relación con el solicitante

Dirección:*

Dirección Dirección 2 Ciudad Provincia Código Postal

Condado:*

Teléfono de la casa:*

Fecha de nacimiento:*

Edad:*

Sexo:*

Masculino
Femenino

Núm. de SS:*

Núm. de licencia de conducir:*

Raza/Grupo étnico:*

Indique todas las demás ciudades de Texas en las que usted ha vivido antes:*

¿Ha vivido alguna vez fuera del estado de Texas?*

Sí
No

Si su respuesta es ‘Sí’, indique abajo los estados o países:

¿Le han arrestado alguna vez por algún motivo (incluso por delitos al manejar su automóvil, tal como conducir en estado de ebriedad [DWI])?*

Sí
No

Si su respuesta es “Sí”, indique el delito por el que fue arrestado y la fecha:

Nota: Se llevará a cabo una indagación de antecedentes penales de los solicitantes y todos los miembros del hogar que tengan 14 años de edad o más, así como de los visitantes que frecuentan el hogar. Se define el término “frecuente” como hacer más de dos visitas al hogar en un periodo de 30 días. Lo siguiente podría impedir que una persona sea padre de crianza temporal, sea un miembro del hogar de cuidados de crianza temporal o un visitante frecuente en dicho hogar: Cualquier tipo de delito menor o grave, como los delitos contra una persona, robo, exhibicionismo público, acoso, reclutamiento de menores para fines sexuales, no detener ni denunciar un acometimiento sexual grave contra un menor, poner un arma de fuego al alcance de un menor, delitos relacionados con la ebriedad, cualquier tipo de faltas menores y toda adjudicación diferida de alguno de los delitos anteriores. Cualquier otro cargo que pudiera tener una persona será evaluado y se determinará si permitiremos otorgar la licencia. Algunos de los factores utilizados en nuestras evaluaciones incluyen el tipo de cargo, el tiempo que ha pasado desde que se presentó el cargo y la edad del solicitante al momento de la presentación de los cargos.

Yo por medio del presente, autorizo a que se suministre a Circles of Care la información con respecto a mis registros de antecedentes penales, registro central (abuso de menores) y sobre mi licencia de conducir. Asimismo, entiendo que, si otra agencia de colocación en custodia de menores me otorgó previamente una licencia, esa información obtenida durante el proceso de solicitud y de estudio del hogar, incluyendo los resultados que se obtuvieron de estas indagaciones, podría obtenerla también Circles of Care para fines de estudio. Además, si me llegara a salir de esta agencia, toda información obtenida por Circles of Care será revelada a cualquier otra agencia de concesión de licencia para hogares que la solicite y en la cual yo haya presentado una solicitud.

Firma del solicitante*

Al ingresar su nombre, que está firmando el formulario de arriba y verificar que toda la información es correcta.

Fecha*

Por medio del presente, Circles of Care certifica que toda la información obtenida de estas indagaciones de registros del solicitante previamente mencionado, se conservará en estricto carácter confidencial y se utilizará solamente para los fines de evaluar el hogar para la colocación en custodia de los menores.

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